Réadaptation à base communautaire versus interventions communautaires de réadaptation et réadaptation dans la communauté : comparaison des concepts, et enjeux québécois et internationaux

Institution: 

Centre de réadaptation Estrie, Sherbrooke, Canada

École de Réadaptation, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada

Revue: 
Author: 
Chantal Camden
Mélanie Levasseur

Introduction : crises et réadaptation à base communautaire

Les situations de crise humanitaire ont des conséquences nombreuses pour la réadaptation : augmentation du nombre de personnes ayant des déficiences et des incapacités, perturbation de la société civile et du système de santé et négligence des besoins des personnes vivant des situations de handicap (World Health Organiza­tion [WHO], 2007). Ces situations de crise se produisent majoritairement dans les pays en voie développement, pays où l’organisation des services de réadaptation s’appuie fréquem­ment sur la réadaptation à base communautaire (RBC). Parallèlement, depuis quelques années, la RBC est de plus en plus utilisée dans les pays industrialisés. Sans être liée à des situations de crise humanitaire, l’utilisa­tion de la RBC dans les pays industrialisés pour­rait être liée à d’autres types de « crises » (c.-à-d. phases difficiles traversées par un groupe social) : rationnement des dépenses de l’État (peut être lié à une crise financière), pénurie de ressources professionnelles qualifiées, augmentation de la prévalence des maladies chroniques, vieillissement de la population et remise en question des modèles axés sur une dispensation des services de réadap­tation principalement par les hôpitaux (Barnes & Radermacher, 2001; Kendall, Muenchberger & Catalano, 2009).

Les situations de crise, humanitaire, financière ou autre, déstabilisent tous les secteurs sociaux des pays, incluant l’économie et le système de santé. Les systèmes de santé publics, tel que celui du Québec, sont fortement dépen­dants des ressources de l’État. Or, lorsque ces ressources sont plus rares ou dirigées vers d’autres services qui semblent avoir des besoins plus criants (notamment lors d’une réallocation des ressources vers les soins d’ur­gence), l’accessibilité des services de santé est compromise. Les États peuvent également décider de limiter ou modifier les services offerts gratuitement, ce qui compromet l’accessi­bi­lité non seulement sur le plan de l’offre de services, mais aussi sur le plan des coûts. Les listes d’attente s’allongent alors et les clients voient leurs droits aux services atteints (Car­rier, Levasseur, & Mullins, 2009).

Les services de santé et de réadaptation doivent garantir à chaque individu le droit fondamental de développer son plein potentiel, ce qui représente l’un des plus importants objectifs sociaux. À l’échelle internationale, plusieurs initiatives, dont la conférence d’Alma Ata de 1978 (WHO, 1978), ont été créées afin de promouvoir l’accessibilité à de tels services, et particulièrement à des soins de santé primaires pour tous. « Les soins de santé primaires doivent aborder les principaux problèmes de santé de la communauté, en offrant les services afin de prodiguer, promouvoir, prévenir, guérir et réhabiliter en conséquence. » (traduction libre; OMS, 1978; p. 2).

La réadaptation à base communautaire et son utilisation

La réadaptation, laquelle implique un continuum de soins allant des soins primaires aux services spécialisés, a subséquemment subi des transformations importantes. La partie des soins primaires de réadaptation a ultimement donné lieu à la RBC, stratégie initiée et promue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (Khasnabis & Motsch, 2008; WHO, 2005). Afin de relier les soins primaires dispensés par des agents de promotion de la santé dans la communauté aux soins spécialisés dispensés par des professionnels dans les hôpitaux, la RBC inclut fréquemment différents mécanismes de référence (Mitchell, 1999). La RBC a toutefois évolué conceptuellement depuis ses débuts. Elle vise maintenant non seulement l’accessibilité des services, mais également la participation sociale des personnes en situations de handicap. Elle est actuellement définie comme étant « une stratégie faisant partie du développement communautaire général qui vise à la réadaptation, à l’égalité des chances et à l’intégration sociale de toutes les personnes handicapées » (Bureau interna­tional du travail, Organisation des nations unies pour l'éducation, la science et la culture & OMS, 2004; p. 2).

Initialement, et encore aujourd’hui, la RBC a été particulièrement adoptée dans les pays en voie de développement. Quant aux pays indus­trialisés, au moment où la RBC fut initiée, la plupart avaient déjà des systèmes de santé publique où l’organisation des services était ar­ti­culée autour des centres hospitaliers, ce qui limitait possiblement l‘intérêt pour la RBC. En effet, parmi les 90 pays utilisant officiellement la RBC en ce moment, aucun pays industrialisé n’est mentionné (Khasnabis & Motsch, 2008). Pourtant, le concept de RBC est de plus en plus utilisé dans les pays industrialisés. Tout comme le temps et les contextes, la RBC change (Kaznabis, 2010). L’accent est actuellement mis sur le développement de sociétés inclusives, ce qui implique de considérer les besoins de tous les individus lors du développement communautaire. Visant l’amélioration de la qualité de vie de la population, le développement de sociétés inclusives nécessite une collaboration entre les acteurs des milieux de la réadaptation et ceux de la communauté. En plus de la RBC, d’autres formes de collaboration avec la communauté existent, ce qui engendre un défi conceptuel dans l’utilisation adéquate de ces concepts.

Le flou conceptuel entourant la réadaptation à base communautaire

L’utilisation interchangeable de la RBC et de concepts apparentés entraîne un flou conceptuel. Kendall et collaborateurs (2009) mentionnent que « …l’ambiguïté et la confusion ont émergé étant donné que les chercheurs ont utilisé de façon interchangeable des mots tels que ‘‘RBC’’, ‘‘réadaptation communautaire’’ ou simplement ‘‘réadaptation dans la communauté’’ » (traduction libre; p. 2). Dans les écrits francophones, l’appellation « community based rehabilitation » est généralement traduite par « réadaptation à base communautaire ». Certains auteurs utilisent cependant aussi « réadaptation communautaire » (Saillant & Fou­gey­rollas, 2006; Tremblay & Tremblay, 2002). Même l’OMS, dans certains documents de son site Web, utilise de façon interchangeable les concepts « services communautaires de réadaptation », « réadaptation communautaire » et « réadaptation au sein de la communauté » (OMS, 2010). Non seulement les concepts sont utilisés de façon interchangeable, mais le terme RBC est employé pour décrire des projets qui possèdent des caractéristiques différentes, principalement quand on compare les projets de RBC dans les pays en voie de développement avec ceux des pays industrialisés. Afin de faire ressortir ces différences, il importe d’abord de décrire brièvement les objectifs, les principales activités et les caractéristiques qui ressortent généralement des projets de RBC dans ces deux groupes de pays.

D’une part, les objectifs des projets de RBC, dans les pays en voie de développement, com­prennent fréquemment des éléments tels que l’estime de soi, l’autonomisation (empowerment), la confiance et la participation sociale des personnes en situations de handicap, le bien-être physique et la promotion des droits humains (WHO & Swedish Organization of Disabled Persons International Aid, 2002a, 2002b). Les principales activités réalisées dans ces projets de RBC incluent :

  • le soutien et les conseils;
  • l’entraînement aux activités courantes, inclu­ant la mobilité;
  • l’accès à des prêts (financiers et d’équipe­ments);
  • les activités communautaires de sensibilisation;
  • les activités de préparation à l’emploi;
  • la création de groupes de soutien;
  • le développement de partenariats avec les autorités et les écoles (WHO & Swedish Or­ga­nization of Disabled Persons Interna­tional Aid, 2002a; 2002b).

Les caractéristiques particulières des projets de RBC réalisés dans les pays en voie de développement incluent : leur association aux réseaux de soins de santé primaires (Baolin & Huang, 1999; Lee & Lee, 2003), le partenariat avec d’autres secteurs sociaux (ex. : la sécurité afin de prévenir la violence) et l’accent sur le développement communautaire. Il s’agit cepen­dant de caractéristiques générales, car certains projets mettent l’accent sur les besoins et traitements médicaux ou spécialisés de réadaptation, et certains sont l’extension de programmes hospitaliers (Barnes & Radermacher, 2001).

D’autre part, les objectifs des projets de RBC dans les pays industrialisés sont principalement de favoriser rapidement le retour de la personne dans son milieu de vie, d’offrir les ser­vices dans sa communauté et d’optimiser sa qualité de vie. Plus précisément, il est fréquemment question de l’amélioration :

  • de la performance lors de la réalisation des activités courantes et des rôles sociaux (Hartman-Maeir et al., 2007; Powell, Heslin & Greenwood, 2002), des relations interpersonnelles (Barbato et al., 2007);
  • de la satisfaction envers les soins (comparativement aux soins en milieu hospitalier) (Hartman-Maeir et al., 2007; Powell et al., 2002);
  • des coûts associés aux soins (Jitapunkul, Bunnag, & Ebrahim, 1998).

Cette diminution des coûts serait principalement associée à une plus courte durée de séjour à l’hôpital (Beech, Rudd, Tilling & Wolfe, 1999; Jitapunkul et al., 1998). Les principales activités de RBC des pays industrialisés renvoient fréquemment à des interventions réalisées hors des murs hospitaliers et par des pro­fessionnels de la santé. Plusieurs interventions spécialisées, caractérisées par une gran­de diversité, peuvent être incluses à l’intérieur de ces projets de RBC. Il existe cependant certaines exceptions, notamment lorsque les interventions font plutôt référence à des projets communautaires, comme en Australie, où des agents de promotion de la santé, particulièrement dans des zones rurales et indigènes, interviennent (Kuipers & Allen, 2004; Kuipers, Kendall, & Hancock, 2001; 2003). Au Québec, l’appellation « RBC » est peu ou pas utilisée pour décrire les interventions de réadaptation. Plusieurs interventions de réadaptation s’effec­tuent toutefois dans la communauté.

Ces exemples issus de pays en voie de développement et des pays industrialisés illustrent le fait que les liens entre la communauté et la réadaptation peuvent être très variés, et renvoient à différentes organisations et divers types de services. La réadaptation devrait toujours impliquer, dans une certaine mesure, la communauté (Wade, 2003). Or, dans certains projets qualifiés de RBC, la communauté est davantage perçue en fonction du lieu d’inter­ven­tion favorisant l’atteinte d’objectifs, et non pas comme un partenaire à part entière. « Ceci peut porter à confusion avec l’orientation focalisée de la RBC » (traduction libre; Sakellariou & Pollard, 2006; p. 562).

Plusieurs implications importantes découlent de l’absence de consensus dans les écrits scientifiques entourant l’utilisation de ces con­cepts, dont des difficultés de communication entre les personnes qui utilisent les appellations « RBC », « interventions communautaires de réadaptation » et « réadaptation dans la communauté ». De plus, le manque de standardisation dans l’utilisation des concepts rend la comparaison de résultats de recherche ardue. L'élaboration, l’implantation ou l’évaluation de programmes de RBC est également complexifiée. Les interventions et les efforts politiques issus de la RBC peuvent par conséquent être incomplets ou manqués, notamment à cause d’enjeux différents pour l’organisation des services, particulièrement en situations de crise. Finalement, d’autres implications ayant trait aux bases scientifiques ou à la conception de projets de recherche (modèle conceptuel sous-jacent à l’étude, définition et identification des variables à l’étude, méthode de collecte des données, etc.) portant sur la RBC sont considérables. Par exemple, la grande diversité des projets de RBC et le flou conceptuel rendent difficile :

  • l’implantation de ces programmes;
  • l’identification d’indicateurs permettant de les évaluer (Kendall, Buys & Larner, 2000; Velema, Finkenflugel & Cornielje, 2008). Des indicateurs ont toutefois été proposés pour évaluer la capacité, dans un contexte donné, à implanter et pérenniser la RBC (Raja, Boyce, Ramani & Underhill, 2008).

Afin de soutenir le développement de program­mes de réadaptation favorisant la participation sociale des personnes en situations de handicap et de formuler des lignes directrices favorisant l’implantation de ces programmes, il importe d’engager le débat sur la conceptualisation de la RBC. Bien qu’il existe une définition claire de la RBC (Bureau international du tra­vail et al., 2004), que ses caractéristiques aient été explicitées et que différents modèles aient été proposés (Kendall et al., 2009), la RBC n’a pas, à notre connaissance, été comparée avec les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté. Puisque ces trois formes de collaboration avec la communauté sont utilisées de façon interchangeable dans les écrits scientifiques, il importe de clarifier leurs similitudes et différences sur le plan conceptuel, mais également sur le plan des enjeux pour l’organisation des services. Les objectifs de cet article conceptuel sont :

  • de comparer ces trois formes de collaboration avec la communauté sur la base de critères caractérisant leurs principales composantes et activités;
  • d’identifier quelques enjeux associés au travail en collaboration avec la communauté, et ce, pour le Québec, les pays industrialisés, les pays en voie de développement et les situations de crise.

Ainsi, les écrits scientifiques sur la RBC ont été sélectionnés afin de permettre d’éclaircir les différentes formes de collaboration et de donner des exemples concrets. Nous croyons qu’un seul type de collaboration avec la communauté représente réellement la RBC, celui qui renvoie au modèle autodéterminé (voir ci-dessous) de Kendall et collaborateurs (2009). Les autres types de collaboration avec la com­mu­nauté, toujours selon notre avis, correspondent à la réadaptation dans la communauté et aux interventions communautaires de réadaptation.

Comparaison : réadaptation à base communautaire, interventions communautaires de réadaptation et réadaptation dans la com­­mu­nauté

Les caractéristiques principales de la RBC peuvent être utilisées pour la contraster avec les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté. Kendall et collaborateurs (2009) ont défini ce qu’ils nomment « différents modèles de RBC » à partir des caractéristiques suivantes : la source de connaissance, le degré de transparence, l’échange d’information, les mécanismes de changement, le développement d’habi­le­tés, l’impact sur les utilisateurs de services, le rôle des intervenants, le rôle des utilisateurs de services, l’engagement de la communauté, l’o­ri­en­tation dans la pratique et les aspects disciplinaires. Ils précisent que ces caractéristiques peuvent s’opérationnaliser selon un continuum représentant différentes formes d’organisation des services, allant du modèle expert au modèle autodéterminé, ce dernier s’avérant la forme la plus « pure » de RBC. Selon nous, ces caractéristiques et la notion de continuum peuvent aussi aider à différencier la RBC, les interventions communautaires en réadaptation et la réadaptation dans la communauté. D’au­tres critères doivent également être utilisés pour contraster ces trois formes de collaboration avec la communauté. Les concepts sous-jacents à ces formes de collaboration doivent être préalablement définis, incluant les con­cepts de « réadaptation » et de « communauté ».

Définition des trois concepts

Dans un article portant sur la réadaptation com­munautaire et la réadaptation dans la communauté, Wade (2003) présente d’intéres­santes définitions des mots « réadaptation »  et « communauté ». Selon lui, « la réadaptation peut être définie comme un processus itératif de résolution de problèmes et d’éducation qui met l’accent sur les déficiences et les incapacités, et cherche à maximiser la participation dans la société tout en minimisant le stress et l’anxiété chez les patients et leur famille » (traduction libre; p. 875). Quant à la communauté, il la définit comme étant

« … l’environnement physique et social d’un patient, de son milieu de vie. C’est habituellement par opposition aux hôpitaux, ou à d’autres milieux institutionnels où le patient peut aller ou résider pour de courtes périodes pendant qu’il reçoit des services. La communauté peut inclure une résidence de soins s’il s’agit du milieu de vie à long terme du patient, mais cela n’inclut normalement pas un hôpital (milieu interne ou externe) ou de courts séjours dans une résidence de soins ou ailleurs » (traduction libre; p. 876).

Cette définition de la communauté est inclusive et peut comprendre non seulement le domicile (ex. : maison ou résidence) et les milieux de vie (ex. : de travail, d’études ou de loisirs), mais également les établissements de santé qui ne sont pas des hôpitaux (ex. : les centres de réadaptation et le soutien à domicile des

Centres de santé et de services sociaux [CSSS] qui font partie du système de santé québécois). Une dichotomie entre les milieux hospitaliers bureaucratiques et le reste des mi­lieux où la réadaptation peut être réalisée est sous-jacente à cette définition. Toutefois, certains centres de réadaptation des pays industrialisés ont des infrastructures médicales plus lourdes que certains hôpitaux ruraux des pays en voie de développement. La définition de la communauté proposée par Wade a néanmoins l’avantage d’inclure la plupart des contextes utilisés dans les écrits scientifiques.

Le document officiel de l’OMS intitulé « RBC. Stratégie de réadaptation, d’égalisation des chances, de réduction de la pauvreté et d’inté­gra­tion sociale des personnes handicapées » (Bureau international du travail et al., 2004) pré­sente la définition la plus connue de la RBC (Tableau 1). Selon ce document, la RBC doit :

  • utiliser un modèle social de référence, tel que la Classification internationale du fonctionne­ment, du handicap et de la santé (CIF; OMS, 2001);

Tableau 1 : Définition de la réadaptation à base communautaire, des interventionscommunautaires de réadaptation et de la réadaptation dans la communauté

Concept

Définition

Réadaptation à base communautaire

« Stratégie faisant partie du développement communautaire général qui vise à la réadaptation, à l’égalité des chances et à l’intégration sociale de toutes les personnes handicapées » (Bureau international du travail et al., 2004; p. 2)

Interventions communautaires de réadaptation

« Interventions auprès d’un ensemble de personnes dans la communauté sans cibler d’usagers en particulier » afin de : 1) favoriser l’ouverture à l’intégration sociale, 2) augmenter l’accessibilité physique, diminuer les barrières, 3) encourager et soutenir l’émergence de programmes et services pris en charge par la communauté, 4) favoriser, influencer et soutenir les politiques sociales qui ont un impact pour les personnes ayant des incapacités et 5) favoriser le développement de compétences adaptées aux besoins de la clientèle de nos partenaires (Centre de réadaptation Estrie, 2009; p. 16)

Réadaptation dans la communauté

 Activités mettant l’accent sur les incapacités d’un individu, afin de maximiser sa participation dans la société, et se déroulant dans son environnement physique et social, son milieu de vie (Wade, 2003)

  • faire la promotion des droits de l’homme;
  • viser à réduire la pauvreté;
  • favoriser le développement de communauté inclusive;
  • encourager l’implication des personnes en si­tu­ations de handicap et la participation de leurs organisations.

La durabilité des programmes de RBC repose essentiellement sur l’implication d’agents com­mu­nautaires et la coordination et l’allocation de ressources par les différents secteurs du gouvernement, des paliers communautaires aux paliers nationaux.

L’appellation « interventions communautaires » est fréquemment utilisée en santé communautaire, mais peu en réadaptation, bien que ce concept soit en émergence. Récemment, le Centre de réadaptation Estrie s’est doté de la définition présentée dans le Tableau 1 afin de décrire ses interventions communautaires. Ces interventions incluent différents types d’activi­tés, dont des :

  • formations et séances d’information aux partenaires communautaires;
  • séances ponctuelles de sensibilisation, de con­sultation ou de coaching auprès de la population en réponse à des besoins de la com­munauté;
  • représentation dans différents comités ou con­seils d’administration;
  • collaboration à d’autres activités prises en charge par la communauté.

Quant à la réadaptation dans la communauté (Tableau 1), elle pourrait, de façon implicite, correspondre à toutes les activités de réadaptation ayant lieu dans la communauté, en fonction des définitions de réadaptation et de communauté présentées ci-dessus. En bref, la réadaptation dans la communauté renvoie princi­palement à un lieu d’intervention, tandis que les interventions communautaires de réadaptation renvoient surtout à un type de services.

Caractéristiques principales des trois con­cepts

Sur la base de ces définitions, les principales caractéristiques de la RBC, des interventions communautaires de réadaptation et de la réadaptation dans la communauté peuvent être dé­gagées (Tableau 2). Ces trois formes de réadaptation présentent certaines similitudes, mais également des différences importantes. Les caractéristiques présentées s’inscrivent dans un continuum où la RBC présenterait une approche plus globale et exigerait une plus grande intensité de collaborations avec la communauté.

Les trois formes de collaboration avec la communauté sous-tendent des activités différentes, lesquelles peuvent néanmoins s’opération­na­liser grâce à la CIF (OMS, 2001). L’OMS re­com­mande d’utiliser la CIF pour appuyer con­ceptuellement les activités de RBC. Cette clas­sification peut aussi être utilisée dans le cadre des interventions communautaires de réadap­ta­tion et de la réadaptation dans la commu­nauté. Les différentes activités de réadaptation associées aux différentes formes de collabora­tion avec la communauté peuvent également être soutenues conceptuellement par le mo­dèle du Processus de production du handicap (PPH) (Fougeyrollas, Cloutier, Bergeron, Côté & St-Michel, 1998). Partageant certaines simi­litudes avec la CIF, le PPH a comme avantage d’être global, holistique et écologique (Levas­seur Desrosiers & St-Cyr Tribble, 2007). Il illus­tre d’une façon non stigmatisante le processus des incapacités et reflète l’idéologie des droits humains et de l’égalité. Le PPH décrit d’une façon innovatrice les liens entre les facteurs per­sonnels (intrinsèques) et environnementaux (extrinsèques) qui déterminent le résultat situa­tionnel de la performance des activités cou­rantes et des rôles sociaux (participation so­ciale). Il fait une distinction claire entre les ca­pa­cités et la participation sociale (Levasseur et al., 2007). De plus, le PPH facilite la documen­tation des changements individuels et permet de les distinguer les changements environne­men­taux et sociaux (Fougeyrollas, 2002). Bref, le PPH est un modèle complet pour soutenir le travail de collaboration avec la communauté.

Tableau 2 Caractéristiques de la réadaptation à base communautaire, des interventions communautaires de réadaptation et de la réadaptation dans la communauté

 

Réadaptation à base communautaire

Interventions communautaires de réadaptation

Réadaptation dans la communauté

Principale(s) approche(s) d’interven­tion utilisée(s)

Approches d’intervention mixtes, incluant :

 

  • approche centrée sur le client et sa famille
  • approche communautaire
  • approche populationnelle, qui inclut des interventions sur la prévention des facteurs de risques

Approche communautaire, centrée sur les besoins d’un groupe de personnes dans la communauté afin de répondre à leurs besoins généraux; inclut principalement des interventions sur les facteurs environnementaux des personnes en situations de handicap

Approche centrée sur le client et sa famille et approche écosystémique (centrée sur les besoins spécifiques d’un individu qui est en situations de handicap; inclut des interventions sur les facteurs personnels ou environnementaux)

Types de changements visés

Sociétaux, communautaires et individuels

Communautaires et individuels

Individuels et environnementaux (propre à une personne en situations de handicap)

À qui s’adressent les activités?

Population de personnes en situations de handicap ou leur entourage; citoyens et partenaires communautaires

Citoyens et partenaires communautaires

Personnes en situations de handicap ou leur entourage

Types d’activités

Variés, incluant :

 

  • thérapies
  • consultation, formation et travail en collaboration
  • activités de développement communautaire
  • lobbying politique

Consultation, formation et travail en collaboration avec un groupe de personnes

De réadaptation (thérapies ou consultation, en individuel ou en groupes)

Qui est responsable des activités?

Équipe interdisciplinaire et intersectorielle, agents en promotion de la santé et citoyens

Professionnel(s) de la réadaptation en collaboration avec des intervenants d’autres secteurs

Professionnel(s) de la réadaptation

Où se déroulent les activités?

Généralement dans la communauté

 Généralement dans la communauté

 Dans la communauté

Rationnel sous-jacent à l’approche

Droits humains, développement communautaire

Réadaptation plus efficiente, société inclusive

Réadaptation plus efficiente; favorise le transfert des apprentissages et le fonctionnement au quotidien

Rôle des personnes en situations de handicap

Proactifs – participe à la prise de décisions entourant les différentes activités

Peuvent être impliqués ou non

Impliqués, mais généralement non proactif dans l’offre de services

Rôle des professionnels

Facilitateurs; travail au sein d’une équipe intersectorielle

Facilitateurs; forment, conseillent, etc.

 Actif; prestataires de services

Rôle de la communauté

Participation active; établit les priorités d’action et prend les décisions

Membres de la communauté collaborent à l’identification des besoins en lien avec la participation sociale; reçoivent de l’information et développent des capacités

Passif. Le client et des membres de son entourage participent, mais la communauté représente un lieu où se déroulent les interventions

Continuum

Graduation de l’intensité de la collaboration avec la communauté

Tel qu’illustré dans le Tableau 2, la RBC est un concept plus global qui peut inclure les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté. En effet, la RBC utiliserait une gamme d’approches couvrant différents types d’interventions (c.-à-d. autant des interventions communautaires de réadaptation que des interventions spécialisées) pouvant être offerts dans différents milieux (c.-à-d. autant dans la communauté que dans les hôpitaux). Les activités sous-jacentes à la RBC couvrent l’ensemble des catégories d’intervention des modèles de la CIF ou du PPH. De même, les types de changements visés par la RBC sont plus systémiques et incluent à la fois ceux visés par les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté. D’une part, les interventions communautaires de réadaptation s’adressent aux citoyens et aux partenaires com­munautaires, et mettent davantage l’accent sur les changements communautaires, même si ultimement, des changements individuels sont visés. En outillant les membres de la com­munauté, il est possible de multiplier les opportunités favorisant la participation sociale des personnes en situations de handicap. La réadaptation dans la communauté, au contraire, met davantage l’accent sur les changements individuels. Toutefois, afin d’avoir un impact sur la vie des personnes en situations de handicap, des changements dans l’environnement proximal de l’individu peuvent également être la cible de la réadaptation dans la communauté. En ce qui concerne les personnes auxquelles s’adressent les activités et celles responsables de les mettre en œuvre, la RBC est aussi plus inclusive et intègre un plus grand nombre d’acteurs. La participation et les responsabilités des divers acteurs apparaissent comme des distinctions majeures permettant de différencier les formes de collaboration avec la communauté.

La majorité des activités de RBC, de même que les interventions communautaires de réadaptation, se déroulent dans la communauté. Cependant, ces deux formes d’interaction avec la communauté n’excluent pas explicitement les hôpitaux. Par exemple, la RBC peut inclure les services spécialisés des hôpitaux, composante pouvant être nécessaire afin de répondre aux besoins des personnes en situations de handicap. Quant aux interventions communautaires de réadaptation, elles pourraient inclure, par exemple, des activités de sensibilisation au­près du personnel médical. Au contraire, par définition, la réadaptation dans la communauté est toujours réalisée à l’extérieur des murs hospitaliers. En effet, selon l’un des principes issus des preuves scientifiques sous-jacentes à la réadaptation dans la communauté, l’acqui­sition de nouvelles capacités est favorisée lors­que les services de réadaptation sont fournis directement dans le milieu de vie de la personne (Gillen, 2006; Wade, 2003). De plus, l’ar­gumentaire économique voulant que les services soient plus efficients dans la communauté est également particulier à la réadaptation dans la communauté. Cependant, les interventions communautaires de réadaptation s’en inspirent aussi, même si elles sont surtout basées sur les principes d’une société inclusive. Selon les principes d’une société inclusive, en intervenant auprès de membres de la communauté, on favorise la participation sociale des individus en situations de handicap. Quant à la RBC, elle n’exclut aucun de ces prin­cipes, mais elle s’inspire davantage des droits humains et du développement communautaire.

Quant au rôle des différents acteurs, les personnes en situations de handicap sont de plus en plus proactives dans leur processus de réadaptation, notamment en raison de l’intérêt crois­sant de l’approche centrée sur le client. Pour la RBC, les personnes en situations de handicap sont également très actives, non seulement dans les décisions entourant l’offre de services de réadaptation, mais également dans la mise en œuvre d’activités communautaires en général. Ce n’est généralement pas le cas pour les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté. Quant aux professionnels en réadaptation, ils sont actifs au sein des trois formes d’inter­actions dans la communauté. Toutefois, dans le cas de la RBC et des interventions com­munautaires de réadaptation, ils jouent fréquemment un rôle de facilitateurs ou de con­sultants.

Enfin, le rôle de la communauté est une autre caractéristique importante qui permet de distinguer la RBC, les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté. La plupart du temps, les membres de la communauté participent activement au développement des activités des interventions communautaires de réadaptation. Toutefois, ils pourraient également être, tout comme pour la réadaptation dans la communauté, bénéficiaires des interventions mises en œuvre par les professionnels de la réadaptation.

En résumé, ces caractéristiques permettent de différencier la RBC, les interventions communautaires et la réadaptation dans la communauté. La RBC est davantage une approche, une stratégie impliquant fortement la communauté et visant des changements sociaux globaux (Kendall et al., 2009) en favorisant le continuum de santé, de la prévention des maladies à la participation sociale. Les interventions communautaires de réadaptation seraient surtout un type d’intervention destinée aux mem­bres de la communauté. Quant à la réadaptation dans la communauté, elle serait principalement utilisée afin de faire référence à un lieu d’intervention. Ainsi, selon les écrits scientifiques et l’expérience clinique, trois formes d’interactions dans la communauté peuvent être identifiées. Dans les écrits scientifiques, la plupart des projets des pays en développement seraient des projets de RBC, alors que ceux des pays industrialisés, utilisant l’appellation « community based rehabilitation », seraient des projets de réadaptation dans la communauté.

Enjeux sous-jacents aux trois concepts

Issus de ces caractéristiques contrastantes, différents types d’enjeux peuvent être associés aux concepts de RBC, d’interventions communautaires de réadaptation et de réadaptation dans la communauté (Tableau 3). Sur le plan logistique, certains défis peuvent limiter les possibilités d’interventions communautaires de réadaptation ou de réadaptation dans la communauté. Les déplacements des clients ou des professionnels de réadaptation et l’utilisation de plateaux techniques en sont des exemples. Ces enjeux sont également présents pour les activités de RBC dans la communauté, mais les plateaux techniques des milieux spécialisés peuvent aussi être utilisés. Quant aux pratiques professionnelles, les interventions de ré­adaptation dans la communauté peuvent être similaires à celles en milieu institutionnel, ce qui demande peu d’adaptation des méthodes de travail. Cependant, pour la RBC et les interventions communautaires de réadaptation, les intervenants doivent fréquemment agir en tant que consultants, ce à quoi leur formation professionnelle les prépare peu (Kendall et al., 2009). La RBC et les interventions communautaires de réadaptation nécessitent par conséquent plus de soutien et de formation pour les intervenants afin qu’ils assument de nouveaux rôles en réadaptation. La formation permet éga­le­ment de diminuer les préjugés des professionnels envers les personnes en situations de handicap (Strauser & O’Sullivan, 2009), ce qui peut faciliter l’adoption des nouveaux rôles exigés des intervenants en réadaptation. Enfin, certains enjeux organisationnels sont supplémentaires et particuliers à la RBC, qui exige des collaborations multisectorielles. En bref, ces enjeux font ressortir les nombreux défis associés au caractère plus global et systémique de la RBC. Chacune des formes de collaborations avec la communauté comporte des fa­cil­i­tateurs et des obstacles. Le choix d’une forme de collaboration avec la communauté devrait tenir compte des besoins de la population cible. Par exemple, pour des besoins spécifiques et ponctuels, tels qu’un bref suivi postopératoire, la réadaptation dans la communauté peut être le choix le plus approprié. En effet, il n’est alors pas nécessaire de déployer toutes les autres composantes de la RBC. Ces autres composantes de la RBC peuvent toutefois être présentes dans la communauté afin de répondre aux besoins d’autres groupes de la population. Ces autres groupes peuvent être constitués de personnes ayant des déficiences physiques permanentes et nécessitant différentes mesures sociétales qui favorisent leur pleine participation. Enfin, chacune des formes de col­laboration présente des enjeux propres aux caractéristiques du contexte dans lequel la réadap­tation est implantée

Tableau 3 : Enjeux de la réadaptation à base communautaire, des interventions communautaires de réadaptation et de la réadaptation dans la communauté

Enjeux et formes

de collaboration avec la communauté 

Logistiques 

Professionnels (pratique) 

Organisationnels (micro et macro) 

Réadaptation à base communautaire

Déplacement des intervenants ou des clients vers les plateaux techniques; l’utilisation des plateaux techniques spécialisés limite les possibilités d’intervenir dans la communauté

Nécessite un changement des pratiques, d’expert vers consultant;

soutien et formation des professionnels nécessaires

Intersectorialité (collaboration entre les secteurs de la santé, de l’éducation, du travail, de la municipalité, etc.

Interventions communautaires de réadaptation 

Déplacement des intervenants et des participants

Nécessite un changement des pratiques, d’expert vers consultant; soutien et formation des professionnels nécessaires

Distribution des ressources (besoins individuels par rapport aux besoins communautaires)

Réadaptation dans la communauté 

Déplacement des intervenants;

difficile lorsque requiert des plateaux techniques spécialisés

Restreint le nombre de clients pouvant être vus (déplacements)

Rareté des ressources humaines et financières

Quelques enjeux pour le Québec, les pays industrialisés, les pays en voie de développement et les situations de crise

Les raisons ayant initialement amené les pays industrialisés et les pays en voie de développement à s’intéresser à la RBC sont différentes, tout comme l’organisation de leur système de santé et de leurs services de réadaptation. Ces différences expliquent probablement pourquoi les services développés sur la base de la RBC sont conceptualisés et opérationnalisés différemment à travers le monde. La RBC peut requérir une transformation majeure des systèmes de santé actuels (Kendall et al., 2009). Les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté, quant à elles, peuvent représenter des obstacles importants, mais relativement plus modestes. Certains de ces obstacles sont communs à l’ensemble des pays, alors que d’autres varient en fonction de la forme de collaboration retenue et du contexte. Par exemple, le souci d’ac­croître l’accessibilité des services de réadaptation et la participation sociale des personnes en situations de handicap est commun à l’en­semble des pays. Pourtant, d’un côté, la pérennité des programmes de réadaptation des pays en voie de développement constitue souvent un défi majeur pour les communautés qui les soutiennent. D’un autre côté, la complexe organisation publique des services de santé dans les pays industrialisés ne semble pas toujours favoriser le développement et l’implan­tation de programmes  axés sur la communauté (Kendall et al., 2009). Des enjeux sont par conséquent associés au développement de pro­grammes de réadaptation, en fonction des trois formes de collaboration avec la communauté et de l’organisation actuelle des services, au Québec, dans les pays industrialisés, dans les pays en voie de développement et en situation de crise.

La situation du Québec et des pays industrialisés

Plusieurs facilitateurs et obstacles aux formes de collaboration avec la communauté peuvent être identifiés spécifiquement pour le Québec (Tableau 4). Le ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) alloue les ressources financières et dicte les mandats des établissements de santé ainsi que les orientations du réseau. Les centres de réadaptation en déficience physique ont précisément le mandat de favoriser la participation sociale des personnes en situation de handicap. Puisque ces centres de réadaptation, de même que le soutien à domicile des CSSS, sont géographiquement situés à l’extérieur des centres hospitaliers, nous pourrions affirmer que la structure du réseau favorise jusqu’à un certain point la réadaptation dans la communauté. Le MSSS offre aussi certaines balises pour le maillage entre les établissements du réseau de la santé (ex. : projet clinique; MSSS du Québec, 2004) ou pour l’accessibilité aux services (ex. : plan d’accès en réadaptation; MSSS du Québec, 2008). Toutefois, le MSSS fournit peu de lignes directrices concrètes concernant l’organisation des services à l’intérieur de chaque établissement. Plusieurs centres de réadaptation guident l’organisation de leurs services en utilisant, entre autres, l’approche écosystémique (Bronfenbrenner & Crouter, 1983), le modèle du Processus de production du handicap (Fougeyrollas et al., 1998) et les théories du partenariat (Bouchard, Talbot, Perlchat & Bou­dreault, 1998). Ces approches ou modèles peuvent soutenir la réadaptation dans la communauté en favorisant non seulement les activités de réadaptation dans des établissements de santé à l’extérieur des hôpitaux, mais également dans les milieux de vie (maison, milieu de travail, école, etc.). Il s’agit cependant de réadaptation dans la communauté, et non pas de RBC ou d’interventions communautaires de réadaptation. En effet, ces activités sont réalisées dans la communauté, mais elles sont dirigées principalement par des professionnels de la réadaptation et visent les personnes en si­tuations de handicap.

Les interventions communautaires de réadaptation étaient, jusqu’à tout récemment, très peu exploitées et officiellement non comptabilisées dans les établissements de santé, incluant les centres de réadaptation au Québec. Il est par conséquent difficile d’en tracer le portrait. Une transformation de la gestion administrative à l’intérieur des centres de réadaptation et du

Tableau 4 : Principaux facilitateurs et obstacles au travail en collaboration avec la communauté pour le Québec, les pays industrialiséset les pays en voie de développement

Principaux facilitateurs au travail en collaboration avec la communauté (Québec et pays industrialisés)

Principaux obstacles au travail en collaboration avec la communauté  (Québec et pays industrialisés)

Organisation des services favorisant la réadaptation dans la communauté

Changements requis, tant sur les plans professionnel qu‘organisationnel, pour favoriser les interventions de type communautaire

Croissance des interventions de type communautaire (ex. : formation aux enseignants, développement d’activités sportives en collaboration avec des partenaires communautaires, etc.)

Meilleure intégration des soins de santé primaires et de la réadaptation

Volonté politique de renforcement des collaborations intersectorielles

Renforcement de la collaboration avec les partenaires communautaires et accent mis sur le développement communautaire

Principaux facilitateurs au travail en collaboration avec la communauté (Pays en voie de développement)

Principaux obstacles au travail en collaboration avec la communauté  (Pays en voie de développement)

Présence d’initiatives communautaires

Développement du réseau de santé formel et augmentation de la collaboration avec les partenaires communautaires

La RBC fait fréquemment partie des politiques nationales ou régionales.

Soutien aux initiatives communautaires (ressources, formation, etc.)

soutien à domicile des CSSS est actuellement en cours et permettra d’encourager l’émer­gence d’interventions communautaires de réadaptation. Dans l’optique de favoriser réellement l’intégration de telles activités au sein de l’offre régulière de services des établissements, plusieurs obstacles persistent. Les éléments suivants seraient favorables :

  • une reconnaissance formelle par le MSSS du Québec de ces activités dans l’évaluation de la productivité des établissements, incluant les centres de réadaptation;
  • une organisation des services des établissements réservant du temps et priorisant ce type d’intervention;
  • la formation des futurs professionnels de la réadaptation à un rôle de facilitateur et de conseiller auprès de partenaires communautaires;
  • la création de véritables réseaux intersectoriels engagés afin de développer une société plus inclusive.

En ce qui concerne la RBC, le Québec a des assises solides au sein même de la planification de son réseau de services, notamment avec les projets cliniques (MSSS du Québec, 2004). Ces projets cliniques orientent les bases du réseau utilisant à la fois les principes de la hiérarchie des services (incluant les mécanismes de référence entre les services primaires de réadaptation et les services spécialisés) et de la responsabilité populationnelle entre les partenaires des réseaux locaux de services. Cependant, certaines caractéristiques de l’or­ga­­ni­sation de ces services sont défavorables à la RBC dont, entre autres :

  • une organisation des services principalement guidée par des lignes directrices ministérielles et opérationnalisée par des prestataires de services de santé, plutôt que par la communauté;
  • des partenaires communautaires impliqués essentiellement comme une extension des services médicaux et de réadaptation, plutôt que dans une perspective de collaboration intersectorielle et de développement commu­nautaire.

Une vision réelle de collaboration et de partenariat pourrait, par conséquent, aider à jeter les bases d’une organisation des services de RBC au Québec. Les partenaires communautaires devraient cependant occuper une place prépondérante dans la direction de l’organisation des services. Les soins primaires, mais également ceux de prévention, devraient aussi avoir une place accrue dans cette organisation de services. Une étude révèle d’ailleurs que les services d'ergothérapie offerts dans la communauté par le soutien à domicile des CSSS sont peu développés (Cotellesso, Mazer & Majnemer, 2009). Dans certaines régions, les services de réadaptation dans la communauté sont surtout offerts par les centres de réadaptation, lesquels sont des établissements de 2e ligne (services spécialisés). Ainsi, le mandat de favoriser la participation sociale des personnes en situations de handicap relève d’établisse­ments de 2e ligne, ce qui peut être paradoxal. En effet, la participation sociale correspond à la réalisation des activités courantes et des rôles sociaux dans les différents milieux de vie d’un individu. Or, les services de 2e ligne sont associés à des soins spécialisés dans des établissements de santé qui peuvent être perçus comme étant en périphérie des milieux de vie d’un individu. Afin de favoriser la participation sociale, il importe :

  • d’optimiser l’utilisation des ressources;
  • d’investir davantage dans les services de réa­daptation, notamment dans la 1ère ligne, afin de favoriser diverses formes de collaboration avec la communauté;
  • de renforcir les liens entre les établissements de première et de deuxième ligne.

En résumé, pour le Québec, le principal enjeu serait de renforcer les soins primaires de réadaptation et l’implication de la communauté.

Des enjeux similaires à ceux du Québec pourraient être définis pour la majorité des pays industrialisés (Tableau 4). Les formes d’organi­sa­tion des services varient toutefois grandement d’un pays à l’autre, ce qui limite ou facilite les possibilités d’interventions communautaires de réadaptation ou de réadaptation dans la com­munauté. De façon générale, une grande proportion des articles publiés sur la RBC renvoient à la réadaptation dans la communauté. De plus, des expériences d’interventions communautaires de réadaptation sont en émergence. Quant à la RBC, peu d’exemples sont présents dans les écrits scientifiques. À titre d’exception, notons certains projets dans lesquels des agents de promotion de la santé sont impliqués, particulièrement dans des zones rurales et indigènes (Kuipers & Allen, 2004; Kuipers et al., 2001; 2003).

La situation des pays en voie de développement

D’autres facilitateurs et obstacles aux formes de collaboration avec la communauté concernent particulièrement les pays en voie de développement (Tableau 4). Paradoxalement, au sein même du réseau public de santé, la réadaptation dans la communauté est peu promue, du moins par les professionnels de santé. Ainsi, les différentes formes de collaboration entre les milieux de la réadaptation et la communauté sont fréquemment initiées et implantées par des agents de promotion de santé ou des associations, et peu par les professionnels de la santé. Un exemple : les activités collectives de sensibilisation communautaire du Brésil, évoquées par Saillant et Fougeyrollas (2006). De même, les interventions communautaires de réadaptation sont plus fréquemment réalisées par des associations de personnes en situations de handicap, et peu par les professionnels de la santé. Pourtant, les projets communautaires de réadaptation utilisés dans les pays en développement s’ins­crivent de façon générale davantage dans l’ap­proche de RBC. En effet, ces projets mettent l’accent sur le développement communautaire, et ont des activités publiques et politiques de sensibilisation visant l’ensemble des citoyens. Ce paradoxe fait ressortir un des défis majeurs pour les pays en développement : le maillage entre le réseau formel de santé et la communauté.

Quelques pistes de solution peuvent être proposées afin de consolider les bases des réseaux de RBC dans les pays en voie de développement, dont :

  • un renforcement des liens entre les soins pri­maires et les soins spécialisés, incluant une meilleure hiérarchisation des services, une dé­centralisation de certains services de réadaptation et une collaboration supérieure entre les milieux hospitalier et communautaire;
  • un meilleur soutien étatique aux projets initiés par la communauté, notamment sur le plan des ressources financières;
  • une préparation supérieure des professionnels de la santé afin qu’ils interviennent en collaboration avec les communautés afin de favoriser la participation sociale des personnes en situations de handicap.

Les situations de crise

L’OMS (2004) rapporte que la RBC est particulièrement utile en situations de crise étant donné que : « les désastres affectent les personnes dans leur vie quotidienne; les désastres détruisent l’environnement dans lequel vivent les personnes, et les victimes des désastres ont besoin de réorganiser leur environnement immédiat et de trouver des ressources près d’eux » (traduction libre; p.  4). Contrairement aux interventions communautaires de réadaptation et à la réadaptation dans la communauté, le développement communautaire de la RBC permet de répondre aux besoins de base des personnes en situations de handicap, pas seulement aux soins primaires de réadaptation. De plus, ce développement favorise la mise en place d’actions afin de protéger les droits humains des personnes en situations de handicap, notamment celui à la sécurité. Par ailleurs, la vulnérabilité des personnes en situations de handicap est accentuée par certains facteurs associés aux situations de crise. Parmi ces fac­teurs, notons :

  • la méconnaissance de la part de la communauté des personnes en situations de handicap et de leurs défis;
  • l’accès limité aux services;
  • les risques accrus de problèmes de santé men­tale;
  • les changements de priorités des familles et de la communauté (besoins spéciaux relégués au second plan) (WHO, 2007).

L’OMS recommande différentes stratégies qui peuvent être mises en place en prévision ou lors des situations de crise, dont :

  • la participation des personnes en situations de handicap aux préparatifs et à la planification d’interventions (favorise la considération leurs besoins spéciaux);
  • la collaboration des programmes de RBC aux efforts d’évacuation et de secours;
  • la prévention des problèmes de santé liés aux changements de conditions de vie;
  • le soutien psychosocial.

En situation de crise permanente, les stratégies recommandées sont : les actions préventives, la compensation du manque de services spécialisés et le développement de services intermédiaires (WHO, 2007).

Les situations de crise visées par le document de l’OMS (WHO, 2007) renvoient particulièrement aux crises humanitaires. Ce document présente la RBC comme une stratégie qui peut compenser le manque de services spécialisés, conception plus traditionnelle de la RBC. À l’instar de ce qu’on en dit dans les définitions officielles, la RBC telle que nous proposons de la conceptualiser peut cependant s’actualiser de différentes façons afin de s’ajuster aux caractéristiques de l’organisation des services. En situation de crises humanitaires, les ressources sont souvent limitées. Plusieurs systèmes de santé à travers le monde ont aussi des ressources limitées. Ainsi, ces système sont constamment appelés à se transformer pour répondre à de nouveaux besoins et être plus efficients. Malgré des enjeux différents sur le plan de l’organisation des services, certaines caractéristiques propres à la RBC pourraient assurément aider les systèmes de santé dans leurs transformations organisationnelles.

Conclusion : différents contextes, mêmes enjeux?

L’organisation publique, et même privée, des systèmes de santé varie grandement d’un pays à l’autre. Les contextes socio-économiques sont également très variés. Certains pays sont aux prises avec des crises humanitaires, d’autres avec des préoccupations financières. Si les enjeux propres à l’organisation des services peuvent différer d’un pays à l’autre, il n’en demeure pas moins que certains enjeux sont communs. En effet, tous les systèmes de santé visent, entre autres, à offrir des services de réadaptation efficients qui favoriseront d’une façon optimale la participation sociale des personnes en situations de handicap. Cette amélioration de la participation sociale ne peut se faire sans l’apport de la communauté. La RBC, les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté impliquent des modes de collaboration différents entre les milieux communautaire et de réadaptation.

La RBC nous apparaît comme un concept plus général et systémique qui peut inclure à la fois des interventions communautaires de réadaptation et de réadaptation dans la communauté. Même si ces deux formes de collaboration avec la communauté sont parfois utilisées dans les écrits scientifiques pour décrire la RBC, nous croyons qu’ils représentent des concepts différents. D’une part, les interventions communautaires de réadaptation renvoient principalement à un type de services. D’autre part, la réadaptation dans la communauté renvoie prin­cipalement au lieu d’intervention. Jusqu’à présent, différents types de modèles de RBC étaient proposés (Kendall et al., 2009), mais ces modèles ne permettent pas de distinguer la RBC des autres formes de collaboration entre les milieux communautaires et de réadaptation. Les comparaisons présentées dans le présent article offrent des pistes afin de définir davantage la RBC, les interventions communautaires de réadaptation et la réadaptation dans la com­munauté. La RBC couvre un plus large spectre d’interventions et favorise davantage l’implica­tion de différents acteurs, dont ceux de la com­munauté.

La RBC peut s’appliquer au Québec, dans les pays industrialisés ou dans les pays en développement. Elle ne doit pas être vue uniquement comme une façon de diminuer les coûts puisqu’elle engendre des défis propres au con­texte dans lequel elle s’implante et peut nécessiter une transformation importante de l’organi­sation des services. La RBC pourrait favoriser la transition d’un modèle de santé basé sur la gestion des maladies aiguës vers un modèle centrée sur la gestion des maladies chroniques. Basée sur une approche de développement communautaire, la RBC favorise le continuum de santé, de la prévention des maladies à la participation sociale. Les interventions com­munautaires de réadaptation et la réadaptation dans la communauté, quant à elles, s’ins­crivent davantage en réponse aux besoins des gens ayant déjà des incapacités. Une conceptualisation claire de la RBC favorisera le développement de recherches permettant d’é­va­luer ses retombées pour les personnes en situations de handicap, les communautés et les systèmes de santé. De plus, l’implantation de programmes de RBC, qui présente de nombreux obstacles, doit aussi faire l’objet de recherches. Finalement, les recherches doivent se poursuivre afin d’avoir des preuves scientifiques solides sur la RBC (Brady et al., 2005; Kendall et al., 2009) et préciser les formes de collaboration les plus efficiente dans divers con­textes, et ce, pour répondre à différents types de besoins.

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